É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência

A saúde pública do Brasil tem os seus problemas, e, por isso, muitas pessoas buscam a rede privada celebrando contrato de adesão em plano de saúde (individual/coletivo) para obterem um atendimento quando necessitarem.

Porém, após alguns dias da celebração do contrato de adesão do plano de saúde, ao buscarem informações sobre eventual atendimento em casos de emergência/urgência é comum ouvirem a resposta do fornecedor de serviços médicos/hospitalares com as palavras: CARÊNCIA / IMPOSSIBILIDADE.

Contudo, vale ressaltar que a carência não pode ser utilizada em casos de urgência/emergência. Ou seja, casos em que a falta de atendimento pode gerar a piora do quadro do enfermo ou mesmo a sua morte, não pode ser negado!

Neste sentido, o artigo 35-C, I, da Lei 9.656/1998 estabelece que:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Portanto, de acordo com a disposição acima transcrita, forçoso rejeitar qualquer cláusula que contrarie o direito por ela assegurado.

Nestes termos, inclusive, destaca-se a Súmula nº 103 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.

Da mesma forma estabelece o artigo 51, IV do Código de Defesa do Consumidor:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: [...]

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

Ademais, nem se vale mencionar em doença pré-existente, se quando da contratação do plano de saúde o fornecedor de serviços médicos/hospitalares não efetuou prévio exame inaugural para efetivar o contrato. Nestes termos, traz a Súmula 105 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

Desta forma, deve ser solicitada tutela de urgência pela via judicial se as vias administrativas não resultarem no atendimento, para que o convênio não exija período de carência para tratamentos médicos e para realização de exames ao consumidor.

Neste sentido, é a jurisprudência:

Plano de saúde. Cobertura de procedimentos e exames de emergência no período de carência. Aplicação da Súmula 103 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Recorrida idosa acometida por câncer de mama com metástase óssea. Emergência que decorre diretamente da patologia. Ausência de contradição. Desnecessidade de perícia. Assistência Judiciária Gratuita adequadamente concedida. Dano moral configurado e bem delineado. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, conforme Lei 9.099/95, art. 46, "in fine". (TJSP; Recurso Inominado Cível 1004885-64.2018.8.26.0566; Relator (a): Eduardo Cebrian Araújo Reis; Órgão Julgador: 2ª Turma Recursal Cível e Criminal; Foro de São Carlos - Vara do Juizado Especial Civel; Data do Julgamento: 17/09/2018; Data de Registro: 17/09/2018).

Consumidor. Plano de Saúde. Negativa de cobertura. Alegação de nulidade afastada, porquanto a sentença guardou relação com o pedido, em atendimento ao disposto no art. 492 do Código de Processo Civil. Carência. Laudos médicos que atestam a gravidade da situação, com necessidade de cirurgia de apêndice e tratamento de Leucemia Mielomonocítica Aguda, com risco de vida e lesões irreparáveis ao paciente. Aplicáveis a Súmula 103 do TJSP e art. 35/C, inciso I, da Lei 9.656/98. Dano moral arbitrado em R$ 20.000,00, valor que se mostra compatível com a situação, em respeito à dignidade da pessoa humana, violado direito da personalidade. Sentença mantida. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1013753-72.2021.8.26.0001; Relator (a): Maria Cecilia Monteiro Frazão; Órgão Julgador: 2ª Turma Cível; Foro Regional I - Santana - 2ª Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 03/03/2022; Data de Registro: 03/03/2022).

No mais, o caso é de aplicação do artigo 927, IV do Código de Processo Civil, o qual estabelece que:

Art. 927. Os juízes e os tribunais observarão: [...]

IV - os enunciados das súmulas do Supremo Tribunal Federal em matéria constitucional e do Superior Tribunal de Justiça em matéria infraconstitucional;

Isso porque, há Súmula do Tribunal de Justiça sobre o tema, qual seja, de número 597:

Súmula 597 STJ – A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Dessa forma resta amplamente demonstrado o respaldo jurídico de que é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência, com fundamento de que há cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para a utilização dos serviços médicos/hospitalares, bem como para realização de exames.